Leczenie osteoplastyczne w astmie oskrzelowej
Astmę oskrzelową na tą chwilę możemy wskazać, jako najczęściej występującą chorobę przewlekłą, z nawracającymi zaostrzeniami. W ostatnim czasie, mimo postępu medycyny, wzrósł odsetek chorujących na tą chorobę. Badania epidemiologiczne pokazują, że będzie ciągły wzrost zachorowalności na astmę oskrzelową. Ocenia się, że 300 milionów ludzi na całym świecie choruje na astmę , a zachodni styl życia będzie się przyczyniał do wzrostu zachorowań. Naukowcy kalkulują, że do 2025 roku, przybędzie 100 milionów chorujących na tę chorobę. Astma przyczynia się także do znacznego rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP), która pod względem umieralności, jest czwartą chorobą na świecie. Astma jest szczególnym problemem społecznym, jak i ekonomicznym. Nieleczona lub niewłaściwie leczona astma, powoduje, że jakość życia pacjentów ulega znacznemu pogorszeniu, co skutkuje częstymi pobytami w szpitalu, niepełnosprawnością, a nawet śmiercią (GOLD 2020,Masoli M 2004).
Osteopatia, medycyna osteopatyczna, leczenie bez lekarstw – to kilka określeń sposobu pracy terapeutycznej z chorym, zdefiniowanej przez Andrew Taylor'a Still'a (1828-1917) w Stanach Zjednoczonych. Słowo „osteopatia” pierwotnie powstało z połączenia dwóch słów osteo – kość i patia – patologia, cierpienie a współcześnie rozumiane jest jako osteo – tkanka i patia – empatia .U podstaw tworzenia osteopatii legła chęć dotarcia do przyczyn powstawania schorzeń, co A.T. Still konsekwentnie realizował zapoznając się, ze współczesną jemu, wiedzą dotyczącą funkcjonowania człowieka oraz stale doskonaląc znajomość anatomii. Doprowadziło to do sformułowania przez niego czterech podstawowych praw osteopatii takich jak: ciało człowieka jest jednością, struktura i funkcja narządów jest ze sobą wzajemnie powiązana, organizm posiada mechanizmy samoleczenia i autoregulacji oraz prawo tętnic jest nadrzędne (Still AT 1908, Warner, M. D 1953).
W literaturze dotyczącej osteopatii, postępowanie osteopatyczne przedstawia się jako osteopatyczna manipulacja terapeutyczna (OMT). Osteopatyczna manipulacja terapeutyczna, może być wykonywana za pomocą wielu technik, takich jak: techniki o dużej prędkości i małej amplitudzie (HVLA), technik energizacji mięśniowych (ME) , counterstrain (przeciwnapięcie), rozluźnienia mięśniowo- powięziowe (MFR), terapii czaszkowo – krzyżowej , drenażu limfatycznego, manipulacji trzewnych oraz wielu innych (Campbell S.M 2012 , Jawed M 2022).
Astmę, lekarze osteopaci leczyli już latach 70, XIX wieku i było skierowane na 3 aspekty: dysfunkcję somatyczną kręgosłupa piersiowego i żeber, dysfunkcję przepony oraz przywrócenie prawidłowej pracy układu sympatycznego oraz parasympatycznego (Jackson KM 1999, Richards DG 1999).
Astma oskrzelowa przyczynia się do zaburzenia wielu układów m.in. biomechanicznego, metabolicznego, krążeniowo – oddechowego, neurologicznego oraz behawioralnego. Poprzez opracowanie poszczególnych układów oraz leczenie pacjenta jako jedność, lekarze osteopaci są w stanie zmaksymalizować ruchy oddechowe klatki piersiowej, zminimalizować negatywny wpływ odruchów somatyczno- trzewnych i odruchów trzewno- somatycznych oraz wpłynąć na poprawę funkcji oddechowych (Schend J 2020, Paul FA 1996).
Pomimo dużego zainteresowania astmą wśród badaczy, nie ma zgodności, co do leczenia niefarmakologicznego, co sprawia, że osteopatia może być skutecznym leczeniem alternatywnym. Ściśle mówiąc, jest wiele dowodów na pozytywne działanie osteoplastycznego leczenia manipulacyjnego (OMT) na choroby układu oddechowego, w tym astmę (Rowane WA 1999).
Pięć modeli osteoplastycznych w leczeniu astmy
Pięć modeli osteoplastycznych
W 2012 roku Europejska Federacja Osteopatów (EFO) zaprezentowała dokument zawierający metody porządkowania koncepcji osteopatycznych z wykorzystaniem teorii systemów oraz współczesnych teorii fizjologii. W osteopatii przyjmuje się, że każdy organizm posiada zdolności do samoregeneracji poprzez nierozłączność między strukturą, a funkcją. Ludzki organizm funkcjonuje w wyniku permanentnej ciągłości struktur, a najbardziej widoczną ciągłość można zauważyć poprzez system mięśniowo- powięziowy. Żeby organizm stanowił jedność trzeba uwzględnić także układ krwionośny, nerwowy czy odpornościowy. W kontekście dostosowania zdrowia do życia i zmiennych okoliczności, analizuje się pięć istotnych i wzajemnie powiązanych funkcji ciała oraz strategii radzenia sobie. Wyróżnia się:
-
model biomechaniczny
-
model oddechowo-krążeniowy
-
model bioenergetyczny/metaboliczny
-
model neurologiczny
-
model behawioralno-biopsychospołeczny (Zweedijk R 2020, Fusco G 2017).
Model biomechaniczny interpretuje organizm jako kompleksowe połączenie różnych elementów somatycznych, które wzajemnie na siebie oddziałują, tworząc mechanizm odpowiedzialny za postawę i równowagę. Zaburzenie równowagi w obrębie tego układu może mieć wpływ na dynamiczne funkcjonowanie, większe zużycie energii, zaburzenia propriocepcji, wpłynąć na strukturę stawów, zaburzyć przepływ neuro naczyniowy czy metabolizm.
Istotną rolę w utrzymaniu zdrowia stanowią tętnice. Żeby tkanki organizmu pracowały prawidłowo, potrzebne jest odpowiednie dostarczenie tlenu, substancji odżywczych oraz usuwanie zbędnych produktów wytworzonych podczas oddychania komórkowego. Wprowadzenie tkankę w stres lub wystąpienie innych czynników zaburzających przepływ lub krążenie dowolnego płynu ustrojowego może mieć istotny wpływ na zdrowie tkanek.
Model metaboliczny zakłada, że organizm stara się stworzyć warunki homeostazy między produkcją, dystrybucją a wydatkami energii. Ta równowaga jest kluczowa dla zdolności adaptacyjnych organizmy wobec różnorodnych czynników stresogennych, takich jak czynniki immunologiczne, odżywcze, psychologiczne, itp..
Model neurologiczny bierze pod uwagę wpływ facylitacji kręgosłupa, propriocepcji, działania autonomicznego układu nerwowego, aktywność nocyceptorów na działanie sieci immunologicznej i neuroendokrynnej. Szczególnie istotne są powiązania między układem somatycznym a trzewnym.
Model biopsychospołeczny uwzględnia różnorodne odpowiedzi organizmu i stresy psychologiczne, które mogę decydować o zdrowiu i samopoczuciu pacjenta. W jego zakres wchodzą czynniki środowiskowe, społeczno- ekonomiczne, kulturowe, fizjologiczne i psychologiczne, które mają wpływ na przebieg choroby (Zweedijk R 2020, Fusco G 2017).
W modelu tym osteopata skupia się w głównej mierze na dysfunkcjach somatycznych. U pacjentów wykryto dysfunkcje w obrębie kręgów szyjnych, często czwartego kręgu szyjnego gdzie wychodzi nerw przeponowy. Znajdowano dysfunkcje kręgów w kręgosłupie piersiowym od drugiego do siódmego, a także uniesione żebra. Mięśnie w obrębie wspomnianych struktur mogą stać się hipertoniczne. W ostrych stanach astmy oskrzelowej osteopaci wykorzystują różne techniki, pośrednie i bezpośrednie. Wyróżnia się uwalnianie mięśniowo-powięziowe, zrównoważenie napięć błonowych, techniki o dużej prędkości i małej amplitudzie oraz pompę piersiową (Jones LM 2021, Nielsen NH 1995, Howell RK 1974).
W modelu tym wykorzystuje się techniki pompowania klatki piersiowej i kopuły przepony. Przepona jest szczególnym tworem służącym do utrzymania prawidłowego drenażu limfatycznego i naczyń znajdujących się w klatce piersiowej oraz jamie brzusznej, co ma związek z modelem metabolicznym. Praca na przeponie oddechowej pomaga pacjentowi także w odkrztuszaniu zalegającego śluzu w oskrzelach. Związana z modelem biomechanicznym praca na żebrach, zwiększa mobilność klatki piersiowej oraz przepony co może poprawić pracę układu oddechowego. Praca na wymienionych strukturach w odniesieniu do układu metabolicznego pozwala zmniejszyć wydatek energetyczny organizmu i poprawia kondycję oddychania (Stępnik J 2020, Jones LM 2021, Bordoni B 2022).
Osteopaci w odniesieniu do modelu neurologicznego pracują z autonomicznym układem nerwowym i powiązaniami somatycznymi i trzewnymi . Bezpośrednio w okolicy głów żeber znajdują się zwoje pnia współczulnego, co sprawia, że osteopaci dobrze mogą wpływać na nie poprzez mobilizację czy manipulację w okolicy stawów żebrowo-kręgowych i żebrowo- poprzecznych.
Objawy takie jak, skurcz oskrzeli i nadmiar śluzu związany jest z nadreaktywnością przywspółczulnego układu nerwowego. Praca z okolicą stawu szczytowo-potylicznego , górnego odcinka szyjnego poprzez dekompresję, mięśniowo- powięziowe uwalnianie, napięcie-przeciwnapięcie oraz inhibicja nerwu błędnego mogą zmniejszyć skurcz oskrzeli oraz zmniejszyć produkcję śluzu (Posadzki P 2013, Henley CE 2008).
Model behawioralny nie jest związany bezpośrednio z leczeniem osteopatycznym. Lekarze skupiają się nad zredukowaniem zaostrzeń choroby, zmniejszeniem wizyt na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz wprowadzają pacjenta w terapię poznawczo-behawioralną. Co więcej, lekarze skupiają się na edukacji pacjenta na temat jego choroby, nad tworzeniem indywidualnego planu leczenia , a w przypadku dzieci opracowują wspólnie plan powrotu do szkoły. Pokazują oraz zabezpieczają dziecko w zestaw szkolny z lekami i inhalatorem (Jones LM 2021).
A teraz trochę publikacji na temat leczenia osteopatycznego w leczeniu astmy oskrzelowej.
W 2021 roku Jones Lm i wsp. opublikowali randomizowane badania kontrolne w których wzięło udział 58 pacjentów w wieku od 7-18 lat z astmą oskrzelową, z podstawową opieką zdrowotną oraz wykonaną spirometrią. Grupa 1 w której było 31 dzieci (12 dziewczynek i 19 chłopców) otrzymała podstawowe leczenie z OMT. W 2 grupie, do której przydzielono 27 dzieci (15 dziewczynek i 12 chłopców) otrzymała tylko podstawowe leczenie. U obu grup zostało wykonane badanie spirometryczne przed i po badaniu w celu oceny czynności płuc. Zbadano natężoną pojemność życiową płuc (FVC), natężoną objętość wydechową w 1 sekundzie (FEV₁), FEV₁/FV oraz natężonego przepływu wydechowego podczas wydechu od 25% do 75% FVC (FEF 25-75%). Grupa 1 oprócz podstawowego leczenia, otrzymała leczenie OMT. U osób tych wykonano techniki unoszenia żeber oraz uwolnienia podpotylicznego. W porównaniu z standardowym leczeniem, grupa w której było zastosowane OMT wykazała wzrost wskaźników oddechowych. W grupie z leczeniem OMT, FVC wzrosło o 2,4%, FEV₁ o 2,4% i FEF 25-75% o 4,4%. W grupie u której było wykorzystane tylko standardowe leczenie FEF 25-75% oraz stosunek FEV₁/FV zmniejszyły się, tak samo jak FVC I FEV₁ U DZIECI Z astmą sporadyczną. Pomimo wartości wzrastających w grupie z OMT, nie uzyskano istotności statycznej (Jones LM 2021).
W 2007 roku Mehl-Madrona i wsp. opublikowali randomizowane badanie kliniczne, które miało na celu ocenić czy akupunktura i terapia czaszkowo- krzyżowa wpływają ma czynność płuc, jakość życia czy depresje i lęk u ludzi z astmą oskrzelową. W badaniu wzięło udział 89 osób z czego ostatecznie włączono 68 osób. Ludzi tych podzielono na pięć grup: akupunktura (12 zabiegów), terapia czaszkowo- krzyżowa (12 zabiegów), akupunktura i terapia czaszkowo- krzyżowa ( po 6 zabiegów), grupa kontrolna i lista oczekujących. Ocena została wykonana za pomocą testów czynnościowych płuc, kwestionariusza jakości życia z astmą, depresji i niepokoju oraz stosowanie leków. W grupie z terapią krzyżowo- czaszkową stosowano protokół postępowania który został przyjęty przez Upledger Institute w Michigan. Oceny parametrów dokonano w czterech etapach: przed leczeniem (2 tygodnie przed), po leczeniu (do 2 tygodni po) , 3 i 6 miesięcy. Badania te wykazały, że parametry czynnościowe płuc nie zmieniły się w żadnej z grup ale poprawiła się jakość życia i zmniejszenie stosowania leków w grupach u których zostało zastosowane leczenie w stosunku do grupy kontrolnej. Nie wykazano także istotnych zmian jeśli chodzi o depresję i lęk. Ważnym aspektem jest utrzymanie czynnościowej funkcji płuc oraz ograniczenie leków (Mehl-Madrona L 2007).
W 2005 roku Guiney i wsp. przeprowadzili randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne do którego przystąpiło 140 pacjentów, obu płci, w wieku od 5-17 lat z astmą oskrzelową, leczonych oraz kontrolowanych za pomocą PEF. Badanych ludzi podzielono na dwie grupy. W grupie 1, do której przydzielono 90 pacjentów, otrzymało leczenie OMT, techniki uniesienia żeber, techniki energizacji mięśniowej na żebra oraz techniki mięśniowo- powięziowe. 2 grupa otrzymywała procedurę fałszywą. Po drugim pomiarze w grupie z OMT wykazano statycznie istotną zmianę szczytowego natężenia przepływu wydechowego z 7l na minutę do 9 l na minutę . Może to oznaczać, że OMT działa i ma znaczenie terapeutyczne w tej grupie wiekowej pacjentów. Mimo wszystko potrzebne są dalsze badania na większą skalę, aby zintegrować wyniki (Guiney PA 2005).
W 2020 roku przeprowadzono badanie pilotażowe w którym wzięło udział 25 dorosłych chorych na astmę oskrzelową . Badanie trwało 8 tygodni. Pacjenci na początku wypełniali ankietę jakości życia z astmą (AQLQ(S)) oraz mieli wykonaną spirometrię, w której sprawdzano FEV₁, FVC, FEV₁/FVC oraz PEF. Badanie spirometryczne wykonywano bezpośrednio po i 3 dni po każdej z trzytygodniowych standaryzowanych terapii OMT. Spirometrię oraz ankiety kazano wypełnić ponownie 4 tygodnie po ostatniej terapii OMT. Badanie to uwidoczniło istotne statystycznie zmiany w czynnikach spirometrii, a w szczególności w PEF i FEV₁/FVC. PEF zanotowało wzrost 3 dni po pierwszej terapii OMT i zostało podwyższone do zakończenia badania. Czynnik FEV₁/FVC zmniejszył się o 0,01 po 4 tygodniach od terapii OMT. Nie widać istotnych zmian w pomiarach FEV₁ i FVC. Istotne zmiany zauważono także w 4 aspektach kwestionariusza AQLQ(S), a w szczególności dotyczące zmniejszenia objawów, ograniczeń aktywności, funkcji emocjonalnych i bodźców środowiskowych (Kody M 2020).
W 2005 roku Zieliński przeprowadził badanie pilotażowe w którym wzięło udział 25 osób. Uczestników badania podzielono na dwie grupy. W grupie 1, kontrolnej, było 10 pacjentów z astmą oskrzelową, którzy otrzymali tylko podstawowe leczenie medyczne. W grupie 2 było 15 pacjentów, którzy oprócz podstawowego leczenia otrzymali terapię OMT. Każdy z pacjentów ukończył badanie. W grupie leczonej OMT, otrzymali leczenie zgodnie z zasadą ,,czarnej skrzynki,, łącznie 5 zabiegów po 60 minut, raz w tygodniu. U każdego pacjenta była wykonana przez i po terapii, spirometria, która oceniała takie czynniki jak FVC, FEV₁ i PEF oraz był wypełniony kwestionariusz jakości życia (FAP). Zanotowano znaczną poprawę u pacjentów którzy otrzymali leczenie OMT w stosunku do pacjentów z podstawowym leczeniem. Wzrost nastąpił o 21 % jeśli chodzi o FVC (p=0,010), 19% dla FEV₁ (p=0,015) i 26% dla PEF (P=0,009). Zmiany nastąpiły także w kwestionariuszu (FAP-LQges) o 22% w grupie z OMT, w stosunku do grupy kontrolnej. Może to oznaczać znaczenie terapii osteopatycznej jako dodatek do podstawowego leczenia, jednak należy przeprowadzić badania na większą skalę (Zieliński J 2005).
W 2002 roku Bockenhauer i wsp. opublikowali badania w której wzięło udział 10 pacjentów z astmą oskrzelową. Użyto tutaj metody crossover przed testem i po teście, w której każdy pacjent otrzymał OMT oraz leczenie fałszywe w różnych terminach zastosowanych w odstępie co najmniej 1 tygodnia . Badacze do pomiaru wykorzystali pomiar ruchu klatki piersiowej w górnym i dolnym aspekcie, PEF i subiektywny odbiór objawów. Podczas terapii OMT wykorzystywano uwolnienie podpotyliczne, techniki Stilla dla pierwszego uniesionego żebra, manipulacja odcinka piersiowego i uwolnienie przepony. Zanotowano wzrost górnego i dolnego aspektu ruchu klatki piersiowej po OMT w stosunku do terapii fałszywej. Jeśli chodzi o PEF i zmniejszenie objawów, nie zanotowano statycznie istnych zmian (Bockenhauer SE 2002).
W 2001 roku Bronfort i wsp. przeprowadzili randomizowane, kliniczne badania pilotażowe, w których wzięło udział 34 pacjentów w wieku od 6 do 17 lat z astmą oskrzelową. Ocenę wykonano na podstawie testu czynnościowego płuc, kwestionariusza jakości życia z astmą, nasilenia i poprawy ocenianej przez pacjenta i rodziców, PEF, FEV₁, oraz objawów nocnych i dziennych. Ludzi biorących udział w badaniu podzielono na dwie grupy. W 1 grupie było 22 pacjentów, których leczono za pomocą manipulacji kręgosłupa piersiowego. W 2 grupie, do której przydzielono 12 pacjentów wykonywano fałszywą manipulację. Badania trwały 3 miesiące i podczas tego czasu pacjenci otrzymali 20 terapii. Po zakończeniu badań zaobserwowano niewielkie zmiany lub ich brak w testach czynnościowych płuc oraz w ocenie objawów dziennych i nocnych. Jednak zanotowano zmniejszenie spożywania przez pacjentów o 20% β2 leków rozszerzających. Jakość życia pacjentów wzrosła z 10% do 28%, a ciężkość astmy zmniejszyła się o 39%. Poprawa zanotowana przez najbliższe otoczenie oraz lekarza była mała lub nieistotna statycznie. Terapia może mieć pozytywny wpływ na leczenie astmy, jednak potrzeba więcej badań by zintegrować wyniki (Bronfort G 2001).
Na podstawie powyższego przeglądu literatury można stwierdzić, że OMT może wspomóc leczenie astmy oskrzelowej. W większości przytaczanych przeze mnie artykułach, OMT polepszało jakość życia pacjentów, subiektywne postrzeganie objawów oraz zmniejszało spożywanie leków farmakologicznych. Nie uzyskano istotnych zmian w parametrach czynnościowych płuc.
Bibliografia:
1. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R; Global Initiative for Asthma (GINA) Program. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004 May, 59(5): 469–78.
2. GOLD, 2020. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD URL: https://goldcopd.org/.
3.Still AT. Autobiography of Andrew T. Still. Rev ed. Kirksville, MO: Published by the author; 1908. Distributed, Indianapolis: American Academy of Osteopathy.
4. Warner, M. D., J. S. Denslow, and W. M. Pearson. "Interpretation of osteopathic concept prepared by committee at Kirksville: designed for use toward more effective teaching throughout curriculum." J Osteopathy 60.10 (1953): 7-10.
5.Campbell S.M., Winkelmann R.R., Walkowski S. Osteopathic Manipulative Treatment – Novel Applications to Dermatological Disease The Journal of Clinical Aesthetic Dermatology October 2012; Volume 5, Number 10: 24-32
6. Jawed M, Bordoni B. Osteopathic Manipulative Treatment: Muscle Energy Procedure - Exhaled Ribs. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; February 19, 2022.
7,Jackson KM ,Steele KM: Osteopathic treatment of asthma: A literature review and call for research. AAO Journal, 1999; 9(4):23-27
8. Richards DG, Mein EA, Nelson CD: Chiropractic manipulation for childhood asthma. N Engl J Med, 1999; 340(5):391-392.
9.Schend J, Rowane M, Sanan N, Hostoffer SR. An Osteopathic Modular Approach to Asthma: A Narrative Review. J Am Osteopath Assoc. 2020 Nov 1;120(11):774-782
10. Paul FA, Buser BR. Osteopathic manipulative treatment applications for the emergency department patient. J Am Osteopath Assoc. 1996;96:403–409.
11. Rowane WA, Rowane MP. An osteopathic approach to asthma. J Am Osteopath Assoc. 1999 May;99(5):259-64.
12.Zweedijk, René, Christophe Tylleman, and Peter Schwind. "Scoliosis and osteopathy." Acta Scientific Orthopaedics 3.9 (2020): 30-43.
13. Fusco, G., Hruby, R., Lunghi, C. and Tozzi, P., 2017. The Five Osteopathic Models: Rationale, Application, Integration-From an evidence-based to a person-centered osteopathy. Jessica Kingsley Publishers.
14.Jones LM, Regan C, Wolf K, Bryant J, Rakowsky A, Pe M, Snyder DA. Effect of osteopathic manipulative treatment on pulmonary function testing in children with asthma. J Osteopath Med. 2021 May 7;121(6):589-596.
15. Nielsen NH, Bronfort G, BendixT, et al.. Chronic asthma and chiropractic spinal manipulation: a randomized clinical trial. Clin Exp Allergy. 1995;25(1):80-88.
16.Bordoni B, Walkowski S, Escher A, Ducoux B. The Importance of the Posterolateral Area of the Diaphragm Muscle for Palpation and for the Treatment of Manual Osteopathic Medicine. Bedeutung des posterolateralen Bereichs des Zwerchfellmuskels für die Palpation und Behandlung in der manuellen osteopathischen Medizin. Complement Med Res. 2022;29(1):74-82.
17.Howell RK, Allen TW. 1974. The influence of osteopathic manipulative therapy in the management of patients with chronic lung disease.Journal of the American Osteopathic Association 75: 757-60
18.Stępnik J, Kędra A, Czaprowski D. Short-term effect of osteopathic manual techniques (OMT) on respiratory function in healthy individuals. PLoS One. 2020; 30;15(6)
19. Posadzki P, Lee MS, Ernst E. Osteopathic manipulative treatment for pediatric conditions: a systematic review. Pediatrics. 2013; 132:140-152.
20.Mehl-Madrona L, Kligler B, Silverman S, Lynton H, Merrell W. The impact of acupuncture and craniosacral therapy interventions on clinical outcomes in adults with asthma. Explore (NY). 2007;3(1):28-36.
21. Guiney PA, Chou R, Vianna A, Lovenheim J. Effects of osteopathic manipulative treatment on pediatric patients with asthma: a randomized controlled trial. J Am Osteopath Assoc. 2005;105(1):7-12.
22.Kody M. Kasten, Samantha K. Tyler, Anna R. Johnson, Erika R. Kolakowski, Jonathan Pickos, Katherine Heineman, Chunfa Jie; The Immediate, Intermediate, and Long-Term Effects of Osteopathic Manipulative Treatment on Pulmonary Function in Adults with Asthma. AAO Journal 1 September 2020; 30 (3): 29–35.
23. Zielinski J., “Osteopathic treatment of paitents with chronic bronchial asthma. A controlled clinical pilotstudy” 2005, AFO Thesen, accessed August 6, 2023, https://www.osteopathicresearch.org/s/afo/item/2553.
24. Bockenhauer SE, Julliard KN, Lo KS, Huang E, Sheth AM. Quantifiable effects of osteopathic manipulative techniques on patients with chronic asthma. J Am Osteopath Assoc. 2002;102(7):371-375.
25. Bronfort G, Evans RL, Kubic P, Filkin P. Chronic pediatric asthma and chiropractic spinal manipulation: a prospective clinical series and randomized clinical pilot study. J Manipulative Physiol Ther. 2001 Jul-Aug;24(6):369-77.
